Escrito pelo Prof. Dr. Bruno Moreno (D.O.) – @brunogdmoreno

INTRODUÇÃO: ALÉM DA APARÊNCIA – O IMPACTO SISTÊMICO DAS CICATRIZES: 

Quando observamos uma cicatriz, nossa tendência natural é focar apenas em seu aspecto estético. No entanto, para nós fisioterapeutas e osteopatas, essa visão superficial representa apenas a ponta do iceberg de um fenômeno muito mais complexo e fascinante. As cicatrizes não são simplesmente marcas na pele – elas representam alterações profundas que podem influenciar todo o sistema corporal, desde a função muscular até o equilíbrio postural e até mesmo o bem-estar emocional do paciente.

O artigo científico “Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections”, publicado por Bruno Bordoni e Emiliano Zanier no Journal of Multidisciplinary Healthcare [1], nos apresenta uma perspectiva revolucionária sobre como as cicatrizes podem afetar sistemas aparentemente distantes de sua localização original. Esta pesquisa, fundamentada em evidências científicas sólidas, demonstra que cada elemento ou célula do corpo humano produz substâncias que se comunicam em modo autócrino ou parácrino, afetando consequentemente órgãos e estruturas que parecem estar distantes uns dos outros.

Para nós, profissionais da fisioterapia e osteopatia, compreender essas conexões sistêmicas não é apenas uma questão acadêmica – é uma necessidade clínica fundamental. Quando a integridade da pele é alterada ou quando seu processo de cicatrização é perturbado, ela se torna uma fonte de sintomas que não são meramente cutâneos. A pele, sendo um órgão com diferentes funções além das conexões com o sistema nervoso central e periférico, pode gerar uma sintomatologia ampla que não se limita à área corporal onde a cicatriz está localizada.

Esta compreensão ampliada das cicatrizes e suas implicações sistêmicas representa uma oportunidade única para elevarmos nossa prática clínica. Ao reconhecermos que uma cicatriz no tornozelo pode estar relacionada a dores nas costas, ou que aderências abdominais podem influenciar a função respiratória, expandimos significativamente nosso arsenal terapêutico e nossa capacidade de oferecer tratamentos verdadeiramente eficazes e duradouros aos nossos pacientes.

A CIÊNCIA POR TRÁS DAS CICATRIZES: COMPREENDENDO OS MECANISMOS FUNDAMENTAIS

OS QUATRO ESTÁGIOS DA CICATRIZAÇÃO: UMA JORNADA COMPLEXA:

Para compreendermos verdadeiramente o impacto das cicatrizes em nossos pacientes, precisamos primeiro entender os mecanismos intrincados que governam o processo de cicatrização. A pesquisa de Bordoni e Zanier [1] nos apresenta os quatro estágios principais da cicatrização da pele, cada um com suas características específicas e implicações clínicas.

O primeiro estágio, a hemostase, inicia-se imediatamente após a lesão. Durante este período, elementos sanguíneos como plaquetas, fibrina, fibronectina e glicoproteína convergem para a área lesionada, tentando produzir uma vasoconstrição paralela. As plaquetas entram em contato com o colágeno exposto e elementos da matriz extracelular, desencadeando a liberação de fatores de crescimento cruciais, incluindo o TGF-β (fator de crescimento transformador beta) e o PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas). 

Este processo resulta na formação de um depósito de fibrina e substâncias similares, criando uma matriz provisória que serve como base para os estágios subsequentes.

O segundo estágio, a inflamação, é iniciado pelos fatores de crescimento liberados durante a hemostase. O PDGF produz quimiotaxia, direcionando movimentos específicos de neutrófilos, macrófagos, fibroblastos e células musculares lisas para a área lesionada. Simultaneamente, o TGF-β atrai macrófagos e induz a secreção de citocinas, controlando a ação do PDGF junto com a produção e secreção de colágeno. Dentro de 24 horas, a inflamação é intensificada pela chegada de neutrófilos, que trabalham incansavelmente para limpar a lesão de matéria estranha – um processo que pode durar mais de uma semana. Os mastócitos, por sua vez, secretam leucotrienos, interleucinas e outras enzimas, sendo responsáveis pelos sintomas clássicos de inflamação: vermelhidão, calor, inchaço e dor.

O terceiro estágio, a proliferação, marca uma transição crucial no processo de cicatrização. Após 8-14 dias da lesão inicial, quando a ferida está adequadamente limpa, inicia-se a migração de fibroblastos em direção à matriz extracelular provisória. Durante este período, a liberação contínua de TGF-β por diferentes grupos de células controla as numerosas funções dos fibroblastos. À medida que o colágeno aumenta – um elemento fundamental para reforçar a ferida – outras substâncias como as enzimas que degradam o colágeno diminuem. Os fibroblastos, estimulados pelos fatores de crescimento, dividem-se em miofibroblastos, células especializadas comparáveis às células musculares lisas que contêm a proteína alfa actina do músculo liso. Estas células podem aumentar significativamente a força de tração, contraindo e reduzindo a área aberta da lesão.

O quarto e último estágio, a remodelação, pode durar anos e depende fundamentalmente do tamanho e natureza da ferida. Durante este período prolongado, o colágeno tipo 3 é gradualmente substituído por uma fibra mais forte, o colágeno tipo 1. No entanto, este novo colágeno é alinhado sem uma ordem específica e apresenta dimensões menores que o colágeno da pele não danificada. Esta reorganização resulta em maior força estrutural, mas menor elasticidade – uma característica que tem implicações profundas para nossa prática clínica.

QUANDO A CICATRIZAÇÃO SAI DOS TRILHOS: CICATRIZES PATOLÓGICAS

Nem sempre o processo de cicatrização segue seu curso fisiológico ideal. Quando esses processos são alterados, a cicatriz pode desviar o processo de cicatrização para um estado não fisiológico, dando origem a diferentes tipos de cicatrizes patológicas, cada uma com sua etiologia específica e implicações clínicas distintas.

As cicatrizes hipertróficas (HS) representam um processo de cicatrização que aumenta em altura mas permanece sempre confinado à área da ferida original. Estas cicatrizes são caracterizadas por sua rigidez, coloração avermelhada e presença de relevo ou inflamação. 

Por outro lado, as cicatrizes queloides (KS) não apenas aumentam em altura, mas proliferam além das bordas da lesão original, tornando-se rígidas, volumosas e estendendo-se para áreas previamente não afetadas. Alguns pesquisadores sugerem que KS e HS podem representar dois estágios diferentes da mesma doença, uma perspectiva que tem implicações importantes para nossa abordagem terapêutica.

As cicatrizes atróficas (AS) apresentam uma manifestação completamente diferente, aparecendo como depressões cutâneas que podem afetar significativamente tanto a função quanto a estética. Independentemente do tipo, quando a derme e a fáscia são afetadas por cicatrizes, essas estruturas fundamentais são alteradas, comprometendo sua função e capacidade de interação com o ambiente externo e interno.

A HIPÓTESE NEUROINFLAMATÓRIA: DESVENDANDO OS MECANISMOS DE DOR E DISFUNÇÃO

O PARADIGMA NEUROINFLAMATÓRIO: UMA NOVA COMPREENSÃO DA DOR CICATRICIAL:

Uma das contribuições mais significativas da pesquisa de Bordoni e Zanier [1] é a elucidação da hipótese neuroinflamatória, atualmente a teoria mais endossada pela comunidade científica para explicar os eventos patológicos associados às cicatrizes problemáticas. Esta hipótese representa uma mudança paradigmática em nossa compreensão de como as cicatrizes podem gerar sintomas persistentes e disfunções sistêmicas.

Segundo esta teoria, um excesso de estímulos neuroinflamatórios e a liberação de neuropeptídeos específicos – particularmente a substância P e peptídeos que liberam calcitonina – prolongam a produção de fatores de crescimento e citocinas, gerando uma matriz extracelular em excesso. Esta superestimulação neuroinflamatória é provavelmente resultado de um arco reflexo no nível medular, que se origina na lesão através de nervos sensoriais com fibras não mielinizadas do tipo C e fibras delta, retornando posteriormente como um sinal neuroinflamatório com atividade excessiva de neuropeptídeos.

A evidência científica que sustenta esta hipótese é robusta e convincente. Pesquisas confirmaram um aumento significativo de nervos na região de cicatrização, particularmente em cicatrizes hipertróficas, acompanhado por um acúmulo substancial de neuropeptídeos [1]. Esta descoberta tem implicações profundas para nossa prática clínica, pois significa que uma cicatriz pode apresentar estímulos diários, permitindo-nos compreender a sintomatologia complexa que frequentemente observamos em nossos pacientes.

FATORES DESENCADEANTES: QUANDO O COTIDIANO SE TORNA PROBLEMÁTICO

Um aspecto particularmente relevante para nossa prática clínica é a identificação dos fatores que podem desencadear essa superestimulação inflamatória. A pesquisa demonstra que estímulos aparentemente benignos podem ativar cascatas neuroinflamatórias complexas. Por exemplo, a simples fricção da pele pode estimular uma resposta inflamatória neurogênica, e algo tão comum quanto uma roupa apertada pode ser suficiente para estimular um arco reflexo neurogênico [1].

Esta descoberta tem implicações práticas imediatas para nossas orientações aos pacientes. Devemos estar atentos não apenas às técnicas de tratamento que aplicamos, mas também aos fatores ambientais e comportamentais que podem estar perpetuando os sintomas de nossos pacientes.

Outro fator crucial identificado pela pesquisa é o papel da tensão anômala originada na lesão. Esta resposta neuroinflamatória é causada por estímulos de tensão que provocam a liberação de neuropeptídeos não apenas das terminações nervosas, mas também de células nativas da matriz extracelular, estimulando um arco reflexo inflamatório [1]. Particularmente interessante é a descoberta de que a tensão na lesão depende significativamente da direção da lesão em relação ao eixo corporal. Por exemplo, no caso de uma cicatriz horizontal em comparação com uma vertical, a tensão pode ser três vezes maior [1].

IMPLICAÇÕES PARA O SISTEMA FASCIAL: UMA REDE DE CONEXÕES COMPLEXAS

O sistema fascial, frequentemente subestimado em nossa formação tradicional, emerge como um protagonista central na compreensão das conexões sistêmicas das cicatrizes. Traumas profundos não afetam apenas a pele superficial, mas também a fáscia e as vísceras, que passam por um processo de cicatrização idêntico ao descrito anteriormente [1].

A fáscia é extraordinariamente rica em corpúsculos especializados – incluindo os corpúsculos de Golgi, Pacini e Ruffini – que possuem propriedades proprioceptivas e fornecem informações periféricas significativas, além de uma provável função nociceptiva [1]. Esta descoberta é fundamental para nossa compreensão de como as cicatrizes podem afetar a percepção corporal e o controle motor de nossos pacientes.

Mais importante ainda, o tecido fascial é composto por fibras contráteis que podem produzir espasmos e, consequentemente, disfunção e dor [1]. Esta característica explica por que frequentemente observamos padrões de tensão e disfunção que se estendem muito além da localização original da cicatriz.

O sistema fascial também estabelece conexões diretas com o sistema nervoso através da coluna dorsal pós-sináptica e do trato espinotalâmico. As vísceras enviam sinais para a medula espinhal que transmitem informações relacionadas à dor e a alterações interoceptivas. Os aferentes primários viscerais são conhecidos por serem ricos em neuropeptídeos, como a substância P, informação que se torna crucial para compreendermos a sintomatologia complexa que frequentemente observamos em nossos pacientes [1].

Um dado estatístico que deveria nos alertar para a magnitude deste problema é que a porcentagem de aderências como resultado de cirurgia chega a 100% [1]. Isso significa que todo paciente que passou por um procedimento cirúrgico desenvolverá algum grau de aderência, representando um evento cicatricial com potencial para gerar sintomas sistêmicos.

CONEXÕES SISTÊMICAS: O CORPO COMO UMA UNIDADE FUNCIONAL

A REDE NEURAL: CONECTANDO PELE E SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO:

Uma das conexões mais importantes e clinicamente relevantes entre a pele e o corpo é aquela estabelecida com o sistema nervoso simpático [1]. Esta conexão representa um mecanismo fundamental através do qual as cicatrizes podem exercer influência sistêmica, afetando funções aparentemente não relacionadas à sua localização original.

O sistema nervoso simpático estabelece uma rede complexa de comunicação que se origina no centro preóptico do hipotálamo, com fibras eferentes que terminam no tronco cerebral e na medula espinhal, especificamente no fascículo intermediolateral, onde se juntam a outros neurônios [1]. Os neurônios pré-ganglionares, cujos axônios derivam lateralmente da medula, alcançam os gânglios simpáticos através de uma organização anatômica precisa e clinicamente relevante.

A organização segmentar desta inervação simpática tem implicações diretas para nossa prática clínica. As fibras pré-ganglionares simpáticas alojadas entre o segundo e nono segmento torácico concernem à pele dos membros superiores, enquanto as fibras entre o primeiro e quarto segmento torácico relacionam-se com a face e pálpebras. As fibras entre o quarto e décimo segundo segmento torácico concernem ao tronco inteiro, e aquelas entre o décimo segmento torácico e terceiro segmento lombar relacionam-se com os membros inferiores [1].

Esta organização metamérica nos permite compreender como uma cicatriz em uma região específica pode afetar áreas aparentemente distantes através das conexões simpáticas. A sobreposição metamérica das inervações simpáticas significa que uma disfunção em um nível pode ter repercussões em múltiplos segmentos corporais.

INTEGRAÇÃO SENSORIAL: O PAPEL DO HIPOTÁLAMO

A área hipotalâmica não apenas transmite sinais eferentes, mas também recebe numerosos aferentes sensitivos de sistemas cruciais para a homeostase corporal [1]. Estes incluem o sistema termoceptivo (receptores de calor e frio da pele), o sistema mecanorreceptivo (receptores que participam no controle proprioceptivo e motor do padrão de estiramento da pele), nociceptores mecanossensitivos, núcleos trigeminais e conexões talâmicas.

Esta integração sensorial complexa permite que a informação seja processada para alcançar uma termorregulação adequada, melhor resposta endócrina e mudanças posturais apropriadas. O cerebelo, estimulado por informações provenientes da pele, contribui para esta integração, demonstrando como as cicatrizes podem potencialmente afetar até mesmo o controle motor fino e o equilíbrio [1].

CONEXÕES EMOCIONAIS: ALÉM DO FÍSICO

Um aspecto frequentemente negligenciado, mas clinicamente significativo, é a conexão entre a pele e o sistema emocional. A pele está conectada, tanto em modo aferente quanto eferente, a todo o corpo e todos os sistemas, incluindo as emoções [1]. A sudorese emocional, também chamada de sudorese mental, é principalmente evidente nas palmas das mãos, pés e axilas, funcionando parcialmente independente da sudorese relacionada à termorregulação.

Esta resposta emocional é controlada em diferentes níveis e depende do sistema nervoso central, com o córtex cingulado anterior desempenhando um papel principal no controle da sudorese emocional [1]. Pesquisas recentes demonstraram que a pele realiza uma resposta elétrica simpática dependendo da imagem observada e da emoção provocada, evidenciando a conexão íntima entre estado emocional e função cutânea.

VARIAÇÕES INDIVIDUAIS: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS IMPORTANTES

É crucial reconhecermos que a resposta elétrica da pele varia significativamente dependendo da idade do paciente. Em pessoas com mais de 60 anos, as reações podem ter valores menores, embora a informação recebida pela pele seja sempre transmitida através dos mesmos canais [1]. Esta variação também depende de doenças em progresso – pessoas com diabetes, insuficiência renal crônica ou distúrbios relacionados ao sistema nervoso central apresentam resposta simpática reduzida da pele [1].

Estas descobertas têm implicações importantes para nossa avaliação e tratamento de pacientes com cicatrizes, especialmente em populações mais vulneráveis ou com comorbidades específicas.

CASOS CLÍNICOS: MANIFESTAÇÕES PRÁTICAS DAS CONEXÕES SISTÊMICAS

O TORNOZELO: UM ESTUDO DE CASO REVELADOR:

Para ilustrar a aplicação prática destes conceitos, Bordoni e Zanier [1] apresentam um caso clínico detalhado envolvendo cicatrizes no tornozelo, que serve como um exemplo paradigmático de como as conexões sistêmicas se manifestam na prática clínica.

Uma operação cirúrgica ou queimadura no tornozelo pode reduzir significativamente a amplitude de movimento e causar outros problemas ao paciente como resultado das aderências que se formam. Estas aderências são rastreáveis nas camadas subjacentes, desde a pele até o osso, da fáscia ao tecido nervoso [1]. Crucialmente, a informação proveniente da área cicatricial não se origina apenas da pele, mas de todos os tecidos afetados pelo trauma.

Quando o paciente caminha, o tornozelo não funcionará segundo um padrão motor fisiológico. Os aferentes enviados ao sistema nervoso central serão alterados, e a mesma alteração será observada nos eferentes quando retornam ao tornozelo e a todo o sistema motor. A consequência é uma perturbação dos ajustes posturais e da postura em geral [1].

SINTOMAS EM ÁREAS DISTAIS: A COMPLEXIDADE DA APRESENTAÇÃO CLÍNICA

No curso da variedade de informações alteradas, os sintomas surgirão na área menos capaz de adaptação. Por exemplo, sintomas podem ser relatados ao tocar uma área da musculatura espinhal que está mais tônica e que coincide com a inervação metamérica correspondente. Quando estimulada, o sistema nervoso simpático pode produzir uma vasoconstrição local do tornozelo, perturbando novamente o equilíbrio postural [1].

Frequentemente, o paciente experimenta dor, mesmo no caso de uma cicatriz pequena ou esteticamente aceitável, porque as aderências podem prender nervos como o nervo peroneal. Como resultado da estimulação constante da dor, os sistemas nervosos central e periférico se adaptam e mudam sua estrutura, desenvolvendo alodinia e hiperalgesia, criando um círculo vicioso [1].

CONEXÕES FASCIAIS: O EXEMPLO DA FÁSCIA TORACOLOMBAR

Um aspecto particularmente importante para nossa prática é a consideração do sistema fascial dos membros inferiores e sua comunicação com todo o corpo, particularmente com a fáscia toracolombar [1]. a fáscia glútea parte da crista ilíaca, passa através do sacro e osso coccígeo, corre para a fáscia femoral, torna-se fáscia tibial envolvendo tíbia e fíbula, e finalmente encerra todo o pé.

O glúteo máximo é parte da fáscia toracolombar, e a fáscia dos membros inferiores representa sua extensão lógica. Se uma cicatriz no tornozelo cria uma aderência, essa tensão incomum também será registrada pela fáscia toracolombar, resultando no aparecimento consequente de dor nas costas ou disfunções nos ombros [1]. É reconhecido que a fáscia toracolombar pode causar dor lombar ou anomalias na artrocinética dos ombros.

APRISIONAMENTO NEURAL: MECANISMOS DE DOR REFERIDA

Uma cicatriz localizada no tornozelo pode ser responsável por dor nas costas através de outro mecanismo: o aprisionamento neural. Por exemplo, o nervo peroneal, originado do nervo ciático, pode não conseguir deslizar adequadamente através dos tecidos, puxando a raiz do nervo ciático e causando irritação, inflamação e dor [1].

Este exemplo ilustra perfeitamente como nossa avaliação deve sempre considerar conexões anatômicas distantes quando tratamos pacientes com cicatrizes, independentemente de sua localização aparentemente “isolada”.

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS: INTEGRANDO FISIOTERAPIA E OSTEOPATIA

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA: EVIDÊNCIAS E APLICAÇÕES CLÍNICAS:

A fisioterapia dermatofuncional se destaca entre os tratamentos que auxiliam na liberação dos tecidos cicatriciais, oferecendo uma gama diversificada de técnicas baseadas em evidências científicas sólidas [2]. A abordagem fisioterapêutica visa identificar se a cicatriz é a causa da dor e imobilidade, utilizando terapia manual para restabelecer a funcionalidade da cicatriz e prevenir complicações futuras.

LIBERAÇÃO MIOFASCIAL: A TÉCNICA MAIS ABRANGENTE

A liberação miofascial representa hoje o tratamento mais abrangente da fisioterapia para cicatrizes, com resultados extremamente significativos [3]. Esta técnica produz efeitos neurofisiológicos de hipoalgesia, tanto por mecanismos periféricos quanto centrais, oferecendo alívio efetivo da dor associada às aderências cicatriciais [4].

A liberação e mobilização miofascial está entre as técnicas mais utilizadas, principalmente para o tratamento das aderências cicatriciais [2]. O objetivo principal é reduzir as aderências dos tecidos cicatriciais, melhorar a mobilidade e a qualidade dos movimentos articulares, restaurando a função normal dos tecidos afetados.

A técnica envolve a aplicação de pressão sustentada e movimentos específicos sobre a cicatriz e tecidos circundantes, promovendo o deslizamento entre as camadas teciduais e reduzindo a formação de aderências patológicas. Estudos demonstram que esta abordagem não apenas melhora a mobilidade local, mas também pode ter efeitos sistêmicos positivos através das conexões fasciais descritas anteriormente.

MOBILIZAÇÃO CICATRICIAL: INTERVENÇÃO PRECOCE E EFICAZ

A mobilização cicatricial é uma das primeiras condutas a serem implementadas no paciente pós-cirúrgico [5]. Esta técnica essencial para melhorar a mobilidade e função após uma cirurgia ou lesão deve ser iniciada o mais precocemente possível, respeitando os tempos de cicatrização e as contra indicações específicas de cada caso.

O movimento localizado da fisioterapia é muito importante para uma terapia cicatricial eficaz. O tecido cicatricial é mobilizado e melhor vascularizado através de técnicas específicas que promovem o deslizamento entre as camadas teciduais [6]. Esta abordagem previne a formação de aderências excessivas e mantém a flexibilidade dos tecidos durante o processo de cicatrização.

A mobilização deve ser realizada de forma progressiva, iniciando com movimentos suaves e aumentando gradualmente a intensidade conforme a tolerância do paciente e a evolução da cicatrização. É fundamental que o fisioterapeuta tenha conhecimento profundo dos estágios de cicatrização para aplicar a técnica no momento mais apropriado e com a intensidade adequada.

MASSAGEM CICATRICIAL: TÉCNICA FUNDAMENTAL E ACESSÍVEL

A massagem cicatricial representa uma técnica importante para o tratamento de cicatrizes de diversos tipos, incluindo episiotomia, laceração, cesariana e outras cirurgias [7]. Esta técnica, quando aplicada corretamente, pode prevenir a formação de aderências excessivas e melhorar significativamente a qualidade da cicatriz resultante.

A massagem para descolar a cicatriz deve ser realizada com técnicas específicas que promovam o deslizamento entre as camadas teciduais sem causar trauma adicional [8]. O ideal é que a massagem seja iniciada após a fase inflamatória aguda, quando os tecidos estão mais receptivos à mobilização.

A técnica envolve movimentos circulares, lineares e de pinçamento, aplicados de forma progressiva sobre a cicatriz e tecidos adjacentes. É importante que o paciente seja educado sobre como realizar a automassagem, promovendo a continuidade do tratamento em domicílio e maximizando os resultados terapêuticos.

CROCHETAGEM: TÉCNICA INSTRUMENTAL ESPECIALIZADA

A crochetagem é um método especializado de tratamento das dores mecânicas do aparelho locomotor através da eliminação das aderências utilizando ganchos específicos [9]. Esta técnica instrumental utiliza pequenos ganchos para liberar aderências, tecidos cicatriciais e tensões musculares de forma precisa e eficaz.

A técnica permite uma abordagem mais específica e profunda das aderências, alcançando camadas teciduais que podem ser difíceis de abordar com técnicas manuais convencionais. 

Os ganchos permitem uma aplicação de força direcionada e controlada, promovendo a liberação de aderências de forma eficiente.

É importante que a crochetagem seja realizada por profissionais adequadamente treinados, pois requer conhecimento específico sobre anatomia, biomecânica e técnicas de aplicação segura. Quando aplicada corretamente, pode produzir resultados significativos na liberação de aderências e melhora da função.

ABORDAGENS OSTEOPÁTICAS: VISÃO HOLÍSTICA E INTEGRADA

A osteopatia oferece uma perspectiva única no tratamento de cicatrizes, considerando o corpo como uma unidade funcional integrada e focando nas conexões sistêmicas que podem ser afetadas pelas aderências cicatriciais [10]. A abordagem osteopática permite identificar qual cicatriz é responsável pelas sensações incômodas quando uma pessoa tem múltiplas cicatrizes pelo corpo.

TERAPIAS MANUAIS OSTEOPÁTICAS: TÉCNICAS SUAVES E EFICAZES

O tratamento osteopático utiliza terapias manuais especializadas, incluindo massagens cicatriciais específicas [11]. As técnicas utilizadas são caracteristicamente pouco traumáticas e invasivas, sendo o tratamento perfeitamente suportável para a maioria dos pacientes.

A osteopatia emprega técnicas de liberação miofascial, manipulação suave e mobilização para ajudar a reduzir a dor associada às aderências cicatriciais [12]. O objetivo é restaurar a mobilidade dos tecidos, melhorar a circulação e promover a função normal das estruturas afetadas.

As técnicas osteopáticas focam não apenas na cicatriz local, mas também nas compensações e adaptações que o corpo desenvolve em resposta à presença da cicatriz. 

Esta abordagem holística permite tratar não apenas os sintomas locais, mas também as disfunções sistêmicas que podem resultar das conexões fasciais e neurais alteradas.

OSTEOPATIA VISCERAL: ABORDANDO ADERÊNCIAS INTERNAS

A osteopatia visceral representa uma técnica poderosa para o tratamento de aderências internas, utilizando técnicas de manipulação suaves que visam liberar as aderências fasciais e melhorar a mobilidade visceral [13]. Esta abordagem é particularmente relevante considerando que a porcentagem de aderências como resultado de cirurgia chega a 100% [1].

As técnicas de osteopatia visceral consistem em manipulações suaves que visam liberar as aderências fasciais, melhorar a circulação, digestão, respiração e outras funções dos órgãos [14]. Ao remover restrições ou aderências no sistema visceral, o osteopata ajuda a melhorar a função global do organismo.

Esta abordagem é baseada na relação entre órgãos internos, mobilidade e função global do corpo, destacando-se por atuar na origem dos sintomas rather than apenas nos sintomas superficiais [15]. A técnica reconhece que as vísceras, assim como outros tecidos, podem desenvolver aderências que afetam sua mobilidade e função normal.

INTEGRAÇÃO DE ABORDAGENS: MAXIMIZANDO RESULTADOS TERAPÊUTICOS

A integração de técnicas de fisioterapia e osteopatia oferece uma abordagem mais completa e eficaz para o tratamento de cicatrizes e aderências. Esta combinação permite abordar tanto os aspectos locais quanto sistêmicos das disfunções cicatriciais, maximizando os resultados terapêuticos.

A abordagem multidisciplinar reconhece que o tratamento de cicatrizes vai muito além da aparência estética. O objetivo é restaurar a mobilidade dos tecidos, melhorar a circulação, reduzir a dor e promover a função normal das estruturas afetadas [16]. Esta perspectiva integrada é fundamental para alcançar resultados duradouros e significativos.

É importante que os profissionais desenvolvam competências em múltiplas técnicas, permitindo uma abordagem personalizada baseada nas necessidades específicas de cada paciente. A avaliação cuidadosa deve considerar não apenas a cicatriz local, mas também as possíveis repercussões sistêmicas e compensações desenvolvidas pelo organismo.

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS E CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS

AVALIAÇÃO CLÍNICA: UMA ABORDAGEM SISTÊMICA:

A avaliação de pacientes com cicatrizes requer uma mudança fundamental em nossa perspectiva clínica. Não podemos mais nos limitar a examinar apenas a cicatriz local; devemos considerar todo o sistema corporal e as possíveis conexões que podem estar sendo afetadas. Esta abordagem sistêmica é fundamental para identificar a verdadeira origem dos sintomas e desenvolver estratégias terapêuticas eficazes.

Durante a avaliação inicial, é crucial investigar não apenas a história da cicatriz – incluindo o tipo de trauma, tempo de cicatrização e complicações – mas também sintomas aparentemente não relacionados que podem estar conectados através das vias neurais e fasciais descritas anteriormente. Uma cicatriz no abdome pode estar relacionada a dores nas costas, problemas respiratórios ou até mesmo disfunções posturais distantes.

A palpação deve ser realizada não apenas na cicatriz, mas também nas cadeias fasciais relacionadas, pontos de tensão muscular correspondentes aos níveis metaméricos e áreas de possível compensação postural. É importante avaliar a mobilidade da cicatriz em relação aos tecidos subjacentes, a presença de aderências e a resposta dos tecidos à mobilização.

TIMING DO TRATAMENTO: QUANDO INTERVIR

O momento da intervenção é crucial para o sucesso do tratamento. A mobilização cicatricial deve ser iniciada o mais precocemente possível, respeitando as fases de cicatrização e as contraindicações específicas [5]. Durante a fase inflamatória aguda, o foco deve estar na proteção dos tecidos e prevenção de complicações. À medida que a cicatrização progride, técnicas mais ativas podem ser gradualmente introduzidas.

É fundamental compreender que a janela de oportunidade para prevenir aderências é limitada. Uma vez que aderências maduras se estabelecem, o tratamento torna-se mais desafiador, embora ainda possível. Por isso, a educação de outros profissionais de saúde sobre a importância da mobilização precoce é essencial para otimizar os resultados.

EDUCAÇÃO DO PACIENTE: PROMOVENDO AUTOCUIDADO

A educação do paciente é um componente fundamental do tratamento bem-sucedido de cicatrizes. Os pacientes devem compreender não apenas as técnicas de automassagem e mobilização, mas também os fatores que podem agravar ou melhorar sua condição. Isso inclui orientações sobre vestuário adequado, evitando roupas muito apertadas que possam estimular arcos reflexos neurogênicos [1].

É importante explicar aos pacientes como fatores aparentemente simples, como a fricção da pele ou pressão excessiva, podem desencadear respostas neuroinflamatórias. Esta compreensão empodera os pacientes a participar ativamente de seu tratamento e evitar fatores agravantes em seu cotidiano.

A demonstração de técnicas de automassagem e mobilização permite que o tratamento continue entre as sessões, maximizando os resultados terapêuticos. Os pacientes devem ser instruídos sobre a frequência, intensidade e duração apropriadas dessas técnicas, bem como sinais de alerta que indicam a necessidade de interromper o tratamento.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS PARA POPULAÇÕES ESPECÍFICAS

Diferentes populações requerem considerações especiais no tratamento de cicatrizes. Pacientes idosos, por exemplo, podem apresentar respostas elétricas da pele reduzidas e processos de cicatrização mais lentos [1]. Isso requer adaptações nas técnicas utilizadas e expectativas realistas sobre os tempos de recuperação.

Pacientes com diabetes, insuficiência renal crônica ou distúrbios do sistema nervoso central apresentam respostas simpáticas reduzidas da pele [1], o que pode afetar tanto o processo de cicatrização quanto a resposta ao tratamento. Estes pacientes podem requerer abordagens modificadas e monitoramento mais cuidadoso.

Pacientes pediátricos representam outro grupo especial, onde a osteopatia tem mostrado resultados particularmente promissores. A abordagem suave e não invasiva da osteopatia é especialmente adequada para bebês e crianças, permitindo o tratamento de cicatrizes e aderências sem causar desconforto significativo [17].

MONITORAMENTO E REAVALIAÇÃO

O monitoramento contínuo é essencial para avaliar a eficácia do tratamento e fazer ajustes necessários. Isso inclui não apenas a avaliação da cicatriz local, mas também dos sintomas sistêmicos que podem estar relacionados. Ferramentas de avaliação padronizadas podem ser úteis para documentar mudanças na dor, mobilidade e função.

A reavaliação regular permite identificar quando mudanças na abordagem terapêutica são necessárias. Alguns pacientes podem responder melhor a técnicas específicas, enquanto outros podem requerer uma combinação de abordagens. A flexibilidade na aplicação das técnicas é fundamental para otimizar os resultados.

É importante estabelecer metas realistas e mensuráveis com os pacientes, permitindo que tanto o profissional quanto o paciente possam avaliar o progresso de forma objetiva. Isso inclui metas relacionadas à dor, mobilidade, função e qualidade de vida.

PREVENÇÃO: A MELHOR ESTRATÉGIA

A prevenção de aderências problemáticas é sempre preferível ao tratamento posterior. Isso inclui a educação de outros profissionais de saúde sobre a importância da mobilização precoce, técnicas cirúrgicas que minimizem trauma tecidual e cuidados pós-operatórios apropriados.

A fisioterapia manual pode prevenir cicatrizes hipertróficas quando aplicada precocemente [18]. O tratamento manual tem como objetivo equilibrar todas as estruturas envolvidas direta e indiretamente na cicatriz, utilizando técnicas específicas para promover uma cicatrização adequada.

A colaboração interdisciplinar é fundamental para implementar estratégias preventivas eficazes. Cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e osteopatas devem trabalhar em conjunto para desenvolver protocolos que minimizem a formação de aderências problemáticas.

PERSPECTIVAS FUTURAS E DIREÇÕES DE PESQUISA

AVANÇOS TECNOLÓGICOS:

O campo do tratamento de cicatrizes está em constante evolução, com novas tecnologias emergindo regularmente. A laserterapia de baixa intensidade tem mostrado eficácia na fase proliferativa da cicatrização, estimulando a produção de colágeno e melhorando a qualidade da cicatriz resultante [19].

Outras tecnologias, como ultrassom, radiofrequência e terapias baseadas em campos eletromagnéticos, estão sendo investigadas por seu potencial no tratamento de aderências e melhora da qualidade cicatricial. A integração dessas tecnologias com técnicas manuais tradicionais pode oferecer abordagens ainda mais eficazes.

PESQUISA EM BIOMARCADORES

O desenvolvimento de biomarcadores específicos para identificar pacientes em risco de desenvolver aderências problemáticas representa uma área promissora de pesquisa. Isso permitiria intervenções preventivas mais direcionadas e personalizadas.

A compreensão mais profunda dos mecanismos moleculares envolvidos na formação de aderências pode levar ao desenvolvimento de terapias mais específicas e eficazes. Isso inclui a investigação de fatores genéticos, inflamatórios e biomecânicos que contribuem para a formação de aderências.

MEDICINA PERSONALIZADA

O futuro do tratamento de cicatrizes provavelmente envolverá abordagens mais personalizadas, baseadas nas características individuais de cada paciente. Isso inclui fatores genéticos, idade, comorbidades e características específicas da cicatriz.

A integração de dados de múltiplas fontes – incluindo avaliação clínica, biomarcadores, imaging e análise biomecânica – pode permitir o desenvolvimento de protocolos de tratamento altamente personalizados e eficazes.

CONCLUSÃO: TRANSFORMANDO NOSSA PRÁTICA CLÍNICA

A compreensão das conexões sistêmicas das cicatrizes representa uma revolução em nossa abordagem terapêutica. Não podemos mais ver as cicatrizes como problemas isolados e localizados; devemos reconhecê-las como potenciais fontes de disfunção sistêmica que requerem uma abordagem holística e integrada.

A pesquisa de Bordoni e Zanier [1] nos fornece uma base científica sólida para compreender como as cicatrizes podem afetar sistemas aparentemente distantes através de mecanismos neuroinflamatórios, conexões fasciais e vias neurais complexas. Esta compreensão nos permite desenvolver estratégias terapêuticas mais eficazes e oferecer melhores resultados aos nossos pacientes.

A integração de técnicas de fisioterapia e osteopatia oferece uma abordagem mais completa para o tratamento de cicatrizes e aderências. Técnicas como liberação miofascial, mobilização cicatricial, massagem especializada e osteopatia visceral, quando aplicadas de forma integrada e baseada em evidências, podem produzir resultados significativos na melhora da função e qualidade de vida dos pacientes.

É fundamental que continuemos a expandir nosso conhecimento nesta área, mantendo-nos atualizados com as últimas pesquisas e desenvolvimentos tecnológicos. A educação continuada e a colaboração interdisciplinar são essenciais para implementar essas abordagens de forma eficaz em nossa prática clínica.

Como profissionais da fisioterapia e osteopatia, temos a responsabilidade de aplicar este conhecimento de forma ética e baseada em evidências, sempre priorizando o bem-estar e a segurança de nossos pacientes. A abordagem das cicatrizes como fenômenos sistêmicos representa não apenas uma oportunidade de melhorar nossos resultados clínicos, mas também de elevar o padrão de cuidado que oferecemos aos nossos pacientes.

O futuro do tratamento de cicatrizes é promissor, com novas tecnologias e abordagens emergindo constantemente. No entanto, os princípios fundamentais de avaliação cuidadosa, tratamento baseado em evidências e abordagem holística permanecerão centrais para nossa prática. Ao abraçarmos esta perspectiva expandida das cicatrizes e suas conexões sistêmicas, podemos verdadeiramente transformar a vida de nossos pacientes e elevar nossa profissão a novos patamares de excelência clínica.

REFERÊNCIAS

• [1] Bordoni, B., & Zanier, E. (2013). Skin, fascias, and scars: symptoms and systemic connections. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 7, 11-24. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3883554/
• [2] A importância do manejo fisioterapêutico de cicatrizes. Artmed. (2020, October 22 ). https://artmed.com.br/artigos/a-importancia-do-manejo-fisioterapeutico-de-cicatrizes
• [3] Cicatrizes podem ser tratadas com massagem e fisioterapia. Metropoles. (2016, July 28 ). https://www.metropoles.com/colunas/na-medida/cicatrizes-podem-ser-tratadas-com-massagem-e-fisioterapia
• [4] Evidências da técnica de liberação miofascial no tratamento fisioterapêutico: revisão sistemática. (2019, July 31 ). https://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/aces/article/view/3504
• [5] Aderência cicatricial e o papel da fisioterapia. Reabilitech. (2024, October 23 ). https://www.reabilitech.com.br/aderencia-cicatricial-e-o-papel-da-fisioterapia
• [6] Terapia cicatricial – Cicatrizes. Juzo. https://www.juzo.com/pt/servicos-conhecimento/bem-informado/cicatrizes/terapia-cicatricial
• [7] Massagem cicatricial. Perineo.info. https://www.perineo.info/massagem-cicatricial/
• [8] Aderência Cicatricial: Dicas para Tratar. Blog Servimedic. https://www.servimedic.com.br/blog/tratamento-de-cicatriz/aderincia-cicatricial
• [9] Crochetagem, técnica de fisioterapia na luta contra a dor. CREB. https://www.creb.com.br/news/crochetagem-tecnica-de-fisioterapia-na-luta-contra-a-dor/
• [10] Osteopatia e sua atuação nas cicatrizes. Osteopatia SP. https://osteopatiasp.com.br/cicatrizes/
• [11] O trabalho nas cicatrizes com osteopatia. Clínica Lissome. https://clinicalissome.com.br/blog/o-trabalho-nas-cicatrizes-com-osteopatia/
• [12] A Osteopatia pode ser uma opção de abordagem para cicatrizes. Instagram. (2024, November 28 ). https://www.instagram.com/reel/DC7ahwVSVhN/
• [13] Terapia Manual Visceral: Uma técnica poderosa da Osteopatia. Integrativa. (2024, July 19 ). https://integrativa.pt/terapia-manual-visceral-uma-tecnica-poderosa-da-osteopatia/
• [14] Técnicas de Manipulação Visceral Osteopática. Osteopath Blog. https://osteopath.blog/pt/metodos/manipulacao-visceral.html
• [15] Osteopatia Visceral. Portal Doutor Meirelles. (2025, March 24 ). https://drmeirelles.com/osteopatia-visceral/
• [16] Tratamento de Cicatrizes – Fisioterapia e Osteopatia. Facebook. https://www.facebook.com/fisitabuaco/videos/729300906102914/
• [17] Osteopatia e Pediatria: Uma abordagem suave e eficaz para o bem-estar infantil. IBO Osteopatia. (2023, November 7 ). https://ibo-osteopatia.com.br/blog/
• [18] Você sabia: A fisioterapia manual pode prevenir cicatriz hipertrófica! (2017, November 13 ). https://marcielimartins.com.br/2017/11/13/voce-sabia-fisioterapia-manual-pode-prevenir-cicatriz-hipertrofica/
• [19] Fisioterapia aplicada no processo cicatricial de cesáreas: revisão da literatura. Revista FT. (2024, November 21 ). https://revistaft.com.br/fisioterapia-aplicada-no-processo-cicatricial-decesareas-revisao-da-literatura/